EL DILEMA ÉTICO DEL 'TRIAGE' ANTE LOS PACIENTES GRAVES ENFERMOS DE COVID-19 EN MÉXICO
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Por Jorge Jacobo Arenas Rivera *

Vienen días en México en donde viviremos fuertes dramas relacionados con la intensificación de la pandemia de COVID-19 que asola alrededor del mundo. Para comprender porqué se darán esos dramas en futuros días es preciso repasar algunos datos sobre esta pandemia.

COVID-19 es la enfermedad causada por el virus SARS-Cov-2. Oficialmente se reconoce en China el lugar de su aparición a finales de 2019 a partir de un evento zoonótico, esto es, la transmisión del virus de animales a humanos. Actualmente no existe vacuna alguna que prevenga la infección viral provocada por el SARS-Cov-2.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que muchas personas que se contagian de ese virus no presentan afección alguna, y las que sí, tienen padecimientos que son leves, moderados o graves.

Los leves pueden traer cansancio, dolor de garganta, tos seca, congestión nasal, fiebre, diarrea, como en una gripa ordinaria, y quienes están en esta condición pueden recuperarse sin algún tratamiento específico; guardando reposo en su casa será más que suficiente. Los padecimientos moderados son prácticamente casi iguales que los leves pero en un nivel más acentuado, al grado que quienes los presentan necesitan algún tratamiento específico y según la intensidad pueden requerir de ser hospitalizados.

Los padecimientos graves por enfermedad de COVID-19 suponen los anteriores, pero en extremo, y a ellos se suma la imposibilidad del enfermo para respirar por sí mismo, por lo que requerirá que sea ingresado a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para que se le dé soporte vital y pueda vivir; y para ayudar al paciente para que respire se le apoya con un ventilador mecánico.

En promedio, ¿cuántos enfermos por COVID-19 presentan una patología leve, cuántos moderada y cuántos una grave? Estudios que se han estado realizando sobre la COVID-19 indican que de las personas infectadas por SARS-Cov-2, y que manifiestan algún padecimiento, el 80% lo hace de forma leve, 15% moderada y 5% grave.

Con respecto al tiempo del desarrollo de la pandemia de la COVID-19 por región o país éste mayormente se ha estratificado en tres fases; México así lo ha hecho. La Secretaría de Salud federal señala los nombres, características y acciones a realizar en cada fase:

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Supuestos los datos anteriores se podrá entender porqué están por darse en el país fuertes dramas en estos días por venir, y esto es: aunque en porcentaje es bajo el número de pacientes graves de COVID-19 con respecto a la totalidad de enfermos, 5%, no hay nación en el mundo que tenga los recursos humanos y materiales para atenderlos al mismo tiempo; esto es, en la fase 3.

Cuando es muy alto el número de pacientes graves en un mismo momento se colapsan los sistemas de salud; como estuvo a punto de suceder en China, sí se dio en Italia y está pasando en España, Francia, Gran Bretaña y en regiones de Estados Unidos como el Estado de Nueva York. Y México no va a ser la excepción pues, además de que como cualquier otro país no cuenta con los recursos para una emergencia sanitaria como la de hoy, hay que añadirle que nuestro sistema de salud padece un añejo deterioro.

En situaciones en las que no alcanzan los recursos para atender a todos los pacientes graves, y más específicamente con respecto a la pandemia del COVID-19, cuando no hay las suficientes UCIs o ventiladores para darle un soporte vital a los pacientes gravemente enfermos que lo requieran, surgen fuertes dilemas -situaciones en las que existen dos alternativas pero que por alguna circunstancia sólo se puede elegir una-, y el más acuciante en este momento puede ser éste: Tenemos sólo un ventilador y dos pacientes graves lo necesitan, ¿proporcionamos el ventilador al paciente A o al paciente B? En una situación ordinaria no se da este dilema, pues no todas las personas enferman de forma grave al mismo tiempo, así que de una manera u otra se podrá atender a todas.

Pero en condiciones extraordinarias, como la de esta pandemia, eso es imposible, pues muchos enferman de gravedad en el mismo momento y no alcanzan los recursos para todos; como ya se ha estado viendo en otros países.

En la práctica clínica ordinaria, en específico en el área de urgencia, existe lo que se llama “sala de triage” (palabra de origen francés que significa cribado o clasificación), donde se deciden los procedimientos que se han de realizar con los pacientes que llegan graves a esa área. Casi siempre se le da prioridad de atención al que ingresa más grave, y como segundo criterio -si varios presentan una gravedad igual- al que llega primero.

Pero los criterios de triage cambian radicalmente en una situación de pandemia como esta del COVID-19 ya que, al llegar muchos pacientes graves al mismo tiempo y no contar con los recursos para todos el dilema es el ya expuesto: ¿a cuál se atiende y a cuál no? Varios países ya han determinado sus criterios de triage. Gran Bretaña ha optado por uno de corte militar, cuya tesis principal consiste en que si el paciente tiene un diagnóstico muy grave no se le atiende porque se piensa que no sobrevivirá.

En España algunos clínicos señalan que se está aplicando, no de manera abierta pero sí explícitamente, lo que se denomina triage utilitrista, el cual consiste en darle primacía en la atención al paciente que da más servicios a la comunidad -el que es más “útil”- y menos al que da servicios “irrelevantes” o ninguno; por ejemplo, aquí se privilegiaría a un policía más que a un desempleado. Suiza, por su parte, adoptó un triage meramente clínico, esto es, se atiende al paciente más grave, independientemente de que pueda sobrevivir o no, o si es útil no para la sociedad.

En México la Comisión Nacional de Bioética (CONBIOETICA), institución encargada de dar los lineamientos del triage para la atención de pacientes graves por COVID-19, el 11 de abril del presente fijó su postura sobre el triage en la Guía Bioética de Asignación de Recursos de Medicina Crítica. Fue muy cuestionada pues señalaba que se debe de dar preferencia en la atención a los pacientes graves que presenten mayor perspectiva de vida, por los años que podrían vivir según la edad, sobre los que podrían vivir menos; esto es, dar preferencia a los más jóvenes por encima de los adultos mayores; y la CONBIOETICA hasta planteó el absurdo de que si es muy dilemático el caso se decida a quién atender o a quién no por medio de un volado. Inmediatamente la comunidad en general, y la académica en especial, reaccionó contra esa Guía por considerarla discriminatoria, pues establece su criterio de triage sólo por la edad. Ni qué decir del absurdo de lo del volado.

El 16 de abril la CONBIOETICA propone otro documento reformado, provisional, para la atención de pacientes graves de COVID-19 -Pronunciamiento institucional. La bioética ante la pandemia del COVID-19- , y si bien añade que esa atención debe darse desde un enfoque que promueva el Bien común y la promoción de los Derechos Humanos, en la parte “Recomendaciones bioéticas ante el COVID-19” en la sección “Proceso de atención a la salud”, en el punto dos señala literalmente: “Considerar en toda intervención como objetivo la optimización del número de años de vida salvados y la supervivencia hospitalaria”. Esto es, la CONBIOETICA insiste en dar preferencia en la atención de enfermos graves de COVID-19 a los más jóvenes por encima de los adultos mayores. ¡Ojalá y esta institución enmiende esto! Y lo más rápido posible pues el tiempo apremia.

Como se mencionó, la comunidad académica se pronunció contra esta posición de la CONBIOETICA con respecto al triage en pacientes graves enfermos por la COVID-19. Por ejemplo, son interesantes las críticas que sobre el tema ha expuesto el Doctor en Filosofía Guillermo Hurtado, quien fue director del Instituto de Investigaciones Filosóficas de la UNAM. Él denuncia que esa Guía discrimina por la edad y eso hace que esté en contra no sólo de los Derechos Humanos, sino hasta es opuesta al espíritu del presente gobierno federal, controlado principalmente por la autodenominada “la 4T”, que dice tener una opción preferencial por los más vulnerables del país, entre ellos, los adultos mayores. Por lo tanto, el Doctor Hurtado propone que las orientaciones que establezca la CONBIOETICA deben apegarse a los principios humanistas que dice defender este gobierno. Además, señala que las orientaciones que se presenten en una futura Guía se elaboren de manera democrática, atendiendo las observaciones de todos los presuntos afectados en este evento que es la presente pandemia; que en este casos sería atender la voz de todos los actores sociales.

Estoy de acuerdo en estos señalamientos del Doctor Hurtado, pero disiento en los siguientes:

El primero es que en un artículo publicado el 21 de abril señala que ante el criterio discriminatorio de perspectiva de años por vivir que ha tomado la COBIOÉTICA para seleccionar a cuál paciente grave atender y a cuál no, es mejor no tener ningún criterio de triage que tener ese discriminatorio.

Postulo que no es suficiente con desechar ese injusto criterio, es necesario también establecer algunos, pues ante una situación tan delicada, como la que está por venir cuando los hospitales estén saturados de enfermos graves de COVID-19, no tener ningún criterio llevará a actuar a “tontas y locas”; con todas las nefastas consecuencias que ello conlleva.

Segundo punto en el que disiento: en una entrevista televisiva, en este mismo mes (abril), el Doctor Hurtado mencionó que no se puede establecer como criterio de atención a los pacientes graves el suponer quién podría vivir más y quién menos, pues puede que un mayor de edad después de ser atendido viva más que uno joven, y aunque comparto con él que no es aceptable este criterio, porque puede llevar a la discriminación en función de la edad, señalo que en el ámbito clínico si bien no hay certezas absolutas sí existen suposiciones probables ya que a partir de un buen diagnóstico se puede establecer un potencial pronóstico de sobrevida.

Así que, si bien no se puede estar de acuerdo con este criterio de triage que defiende darle prioridad al que tenga más posibilidad de vivir, eso no significa que no tenga un sustento científico.

Y a todo esto, pues, ¿qué criterio de triage podría ser el éticamente más razonable? Primero señalo cuáles no aceptaría y porqué.

El triage militar no, pues al postular que no se debe atender a los pacientes más graves porque es probable que no sobrevivirán, es injusto que se le cierre la posibilidad de atención a alguien de quien no se tiene la certeza absoluta de si realmente sobrevivirá o no; y aún más injusto dejar de atender al que se encuentra en la peor condición.

El triage utilitarista tampoco, porque no considera a la persona como un fin en sí mismo, sino como un simple medio en función de la sociedad. También digo no al triage que presenta como criterio de elección la perspectiva de años de vida probables pues, como ya se señaló, discrimina a los adultos mayores por el sólo hecho de serlo. Tal vez el triage clínico -el de la práctica clínica ordinaria- sigue siendo el éticamente más aceptable, y esto lo postulo porque el más grave, el más contingente, por humanidad, es el primero que debe ser atendido; en esa condición no se le puede abandonar, aún cuando su pronóstico no sea muy alentador.

Me quedo pues, por el momento, con ese triage clínico para resolver del modo más razonablemente ético los profundos dilemas que implicará la atención a pacientes graves de COVID-19 en México, cuando sean más estos que los recursos materiales que se tengan para atenderlos.

Por último, concluyo que esta propuesta no implica que los pacientes graves que no puedan ser atendidos en una UCI, o con el ventilador que requieran, simple y sencillamente hay que abandonarlos porque no existirán los recursos para todos.

Con cualquier paciente, en cualquier condición (en recuperación, crítica o terminal), siempre se puede hacer algo, y esto es, si así lo requiere, darle atención paliativa, esa que no aspira a la curación, pero sí a mitigar los dolores, de todo tipo; y no sólo del paciente, también de sus cercanos. Esto siempre será posible, ahí no hay dilema alguno.

 

Yo, Jorge Jacobo Arenas Rivera, declaro no tener ningún conflicto de interés y escribo esta propuesta bioética a título personal.

* Jorge Jacobo Arenas Rivera es Licenciado en Filosofía por el Centro de Estudios Filosóficos Tomás de Aquino. Profesor de la Licenciatura en Filosofía y de la Maestría en Desarrollo Docente en la Universidad Franciscana de México. Profesor de la Licenciatura en Filosofía en el Centro de Estudios Filosóficos Tomás de Aquino. Profesor en temas de Bioética en el Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío. Asesor en cuestiones éticas en la revisión de ensayos clínicos en el Comité de Ética en Investigación Clínica de Clínica Bajío, CLINBA. Presidente del Comité Hospitalario del Bioética de Clínica Bajío, CLINBA.

 **Artículo publicado en la página POPLab / Periodismo y opinión pública.

Ilustración: Pinche Einnar


 
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